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<刑事附带民事自诉状>样式

来源:   发布时间: 2014年05月31日

  自诉人暨附带民事诉讼原告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

  被告人暨附带民事诉讼被告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

  诉讼请求:

  1、依法追究被告人________的刑事责任;

  2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元;

  3、__________________________________________________________

  事实与理由:

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  证据和证据来源,证人姓名和住址:

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  

  此致

  ________人民法院

  附:本诉状副本____份

  自诉人:________

  ____年____月____日

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